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Datos generales

Fumador

¿Practicas actividad física? (paseos andando, en bici, subir y bajar escaleras,…)

¿Practicas deporte?

Edad de los padres

Si han fallecido, indicar edad de fallecimiento

¿Tienes hijos?

¿Estás embarazada?

¿Estás en periodo de lactancia?

¿Utilizas anticonceptivos orales?

¿Estas en fase de menopausia?

Edad de la primera menstruación

Datos clínicos

Infecciones recurrentes:

Trastornos del aparato reproductor:

Cuestionario nutricional

Por favor, indique el número de raciones que toma a la semana (7 días).

CARNE ROJA (por ej., un filete de ternera =115g aprox.)

CARNE BLANCA (por ej., un filete de pechuga =90g)

EMBUTIDOS: jamón, salchichas, etc. (1 salchicha = 1 ración)

MARISCO: mejillones, calamar, langosta...

PESCADO AZUL: atún, caballa, arenque...

SALMÓN

PESCADO BLANCO

QUESO (1 quesito = 1 ración)

LECHE (1 taza = 1 ración)

YOGUR (1 yogur = 1 ración)

HUEVOS (1 huevo = 1 ración)

VERDURA COCINADA (1 cazo = 1 ración)

VERDURA CRUDA (1 cazo = 1 ración)

LEGUMBRES: alubias, judías, garbanzos, soja... (1 cazo = 1 ración)

FRUTA FRESCA (1 pieza = 1 ración)

FRUTOS SECOS: nueces, cacahuetes... (1 fruto seco = 1 ración)

PAN, crackers, colines, etc. (1 rebanada = 1 ración)

CEREALES: arroz, cebada, avena, espelta (1 taza cocinada = 1 ración)

PASTA

PIZZA (1 porción = 1 ración)

PATATAS (1 patata = 1 ración)

DULCES: brioche, helados, bizcochos, tartas, galletas,... (1 trozo de bizcocho = 1 ración)

Azúcar

Aceite de girasol

Aceite de oliva


Grasa origen animal (mantequilla, manteca de cerdo)

Grasas Hidrogenadas (margarina, comida rápida, patatas fritas)


Bebidas

Por favor, indique el número de copas que toma a la semana (7 días).

Bebidas de alta graduación

Vino

Cerveza

Otras bebidas


Más información

¿Quiere añadir más información? Añade aquí la información que consideres relevante de sus hábitos alimenticios.